届出・申請書ダウンロード

資格関係

申請用紙 用途 Word・Excel PDF 記入
案内
資格取得届 資格を取得される時 組合事務局へ電話でご請求ください
TEL 045-641-5418
資格喪失届 資格を喪失される時
住所・氏名変更届 住所・氏名が変更になったとき
国民健康保険被保険者証再交付申請書 被保険証を紛失したとき

保険料

申請用紙 用途 Word・Excel PDF 記入
案内
預金口座振替依頼書 保険料引落し口座を変更するとき

給付関係

申請用紙 用途 Word・Excel PDF 記入
案内
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 高額療養費現物給付を受けるための限度額適用認定証を申請するとき
第三者行為による傷病届等 交通事故など第三者の行為による負傷で健康保険で治療を受けたとき
国民健康保険療養費支給申請書 療養費の申請をするとき
人身事故証明書入手不能理由書(物損事故等の場合)

保健事業関係

申請用紙 用途 Word・Excel PDF 記入
案内
人間ドック補助金支給申請書 契約施設以外の健診施設等で受診した人間ドックの補助金を申請するとき
健康診断補助金支給申請書 契約施設以外の健診施設等で受診した健康診断の補助金を申請するとき
特定健康診査質問票 40歳から74歳になる方で人間ドック又は健康診断の補助金を申請するとき
B型肝炎補助金支給申請書 B型肝炎補助金を申請するとき
インフルエンザ補助金支給申請書 インフルエンザ補助金を申請するとき

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