保険給付とは

保険給付とは

組合員やその家族の病気、ケガ、出産、死亡の場合、国保組合は現物給付として医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を支給したりします。この場合、診療を提供したり、給付金を支給したりすることを保険給付といいます。

ただし、国保が適用されない医療費や特別なサービス(差額ベッド代、高度医療など)は自費負担となります。

法定給付と任意給付

保険給付には、法律で定めらた「法定給付」と、組合が独自に規約の定めるところにより支給する「任意給付」があります。

国保で受けられる診療・受けられない診療

受けられる診療

  1. 診察・検査
  2. 医療処置、手術などの治療
  3. 薬や治療材料の支給
  4. 入院および看護(食事代は別途負担)
  5. 在宅診療および看護

受けられない診療

  1. 美容整形
  2. 正常分娩、経済上の理由による人工中絶
  3. 歯列矯正
  4. 健康診断、予防接種
  5. 仕事上のケガや病気、労災保険の対象になる場合

保険給付が制限されるとき

国保組合では、社会保険の公共的性格や健全な運営を阻害することのないよう、一定の条件のもとに給付の全部または一部について制限を行うことになっています。また、給付を行うことが事実上困難な場合や、他の医療保険制度から同様の給付が行われた場合の調整的な意味あいでの給付制限もあります。

具体的には、以下のようなときに保険給付の制限または調整が行われます。

  1. 故意に事故を起こしたとき
  2. けんかや、酔って事故を起こしたとき
  3. 正当な理由がないのに医師の指示に従わなかったとき
  4. 詐欺行為、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
  5. スピード違反、酔っぱらい運転など、重過失で事故を起こしたとき
  6. 国保組合が指示する診断や質問などを拒んだとき

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